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乙肝病毒并不直接殺傷肝細(xì)胞，病毒感染所引起的細(xì)胞免疫應(yīng)答是導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷及炎癥壞死的主要誘因，而炎癥壞死反復(fù)出現(xiàn)或持續(xù)存在是慢性乙肝進(jìn)展為肝硬化、肝癌的重要因素。

我國(guó)由乙肝病毒引起的肝硬化和肝癌，占比分別達(dá)到60%和80%。因此，慢性乙肝患者對(duì)于肝結(jié)節(jié)的發(fā)生具有極大的恐懼。

乙型肝炎患者會(huì)有疑問和顧慮——近期發(fā)現(xiàn)了肝結(jié)節(jié)就意味著是肝癌嗎？發(fā)現(xiàn)了肝結(jié)節(jié)該怎么辦呢？本文這就為您回答這些問題。

什么是肝結(jié)節(jié)？

肝結(jié)節(jié)是指肝臟內(nèi)長(zhǎng)出來的東西占據(jù)了部分肝臟。肝結(jié)節(jié)常呈圓形，通常是經(jīng)影像學(xué)檢查如彩超、CT和核磁共振等發(fā)現(xiàn)。

實(shí)際上肝結(jié)節(jié)是一個(gè)統(tǒng)稱，既包括了肝內(nèi)良性肝結(jié)節(jié)，也包括惡性肝結(jié)節(jié)，并不是所有乙肝患者的肝結(jié)節(jié)都是肝癌。

慢性肝炎病人常見的新發(fā)肝結(jié)節(jié)有哪些？

慢性乙肝患者新發(fā)肝結(jié)節(jié)主要包括再生結(jié)節(jié)（RN）、不典型增生結(jié)節(jié)（DN）、肝細(xì)胞癌（肝癌）和肝臟良性占位性病變（FNH）樣結(jié)節(jié)等。

肝臟再生結(jié)節(jié) 是肝硬化纖維組織增生，肝臟正常結(jié)構(gòu)被破壞，假小葉形成，表現(xiàn)出的結(jié)節(jié)。

圖源：Pixabay

肝臟不典型增生結(jié)節(jié) 是指結(jié)節(jié)性的肝細(xì)胞增生，伴有肝細(xì)胞變性，而無惡性征象，屬于癌前病變。不典型增生結(jié)節(jié)分為低度不典型增生結(jié)節(jié)和高度不典型增生結(jié)節(jié)。

肝癌 是指病理學(xué)上表現(xiàn)為肝細(xì)胞分化的上皮細(xì)胞組成的肝臟惡變腫瘤，分為小肝癌和大肝癌。小肝癌通常指直徑<5 cm的病灶，大肝癌指直徑>5 cm的病灶。

肝臟良性占位性病變樣結(jié)節(jié) 是在肝硬化肝臟中發(fā)生的良性肝結(jié)節(jié)，由增生的肝細(xì)胞組成，是肝細(xì)胞對(duì)局部血管異常產(chǎn)生的一種反應(yīng)性增生。

慢性肝炎患者新發(fā)肝結(jié)節(jié)都是惡性的嗎?

慢性乙肝等因素導(dǎo)致的肝結(jié)節(jié)，由再生結(jié)節(jié)發(fā)展為低度不典型增生結(jié)節(jié)，再演變?yōu)楦叨炔坏湫驮錾Y(jié)節(jié)，最后癌變?yōu)樵缙诟伟?，乃至進(jìn)展期肝癌。上述過程，被認(rèn)為是一個(gè)肝硬化結(jié)節(jié)從良性漸變?yōu)閻盒缘倪^程，沒有絕對(duì)的界限，這個(gè)連續(xù)過程符合80%的肝癌多步演變。

肝臟再生結(jié)節(jié)和肝臟良性占位性病變樣結(jié)節(jié)是良性病變。肝癌是惡性病變。不典型增生結(jié)節(jié)被認(rèn)為是癌前病變。

自然病程隨訪過程表明，高度不典型增生結(jié)節(jié)1年、2年、3年和5年的惡性轉(zhuǎn)化率分別為3.5%、15.5%、31%和48.5%。

發(fā)現(xiàn)不典型增生結(jié)節(jié)的肝硬化患者該如何監(jiān)測(cè)？

小于等于1 cm結(jié)節(jié)，建議3個(gè)月復(fù)查一次；

大于1 cm結(jié)節(jié)或甲胎蛋白（AFP) > 20 ng/mL應(yīng)啟動(dòng)肝癌加強(qiáng)篩查程序，選擇核磁共振增強(qiáng)檢查。

肝硬化結(jié)節(jié)的惡化屬于疾病進(jìn)展的一個(gè)過程，為了預(yù)防結(jié)節(jié)惡化，應(yīng)該早期發(fā)現(xiàn)慢性肝病，并及時(shí)治療，以阻斷疾病進(jìn)展，從而預(yù)防肝癌。

肝臟結(jié)節(jié)如影像學(xué)檢查難以確定結(jié)節(jié)性質(zhì)，考慮診斷性肝穿刺活組織學(xué)檢查。

檢查怎么選？哪種更合適？

慢性乙肝患者肝臟新發(fā)肝結(jié)節(jié)時(shí)，需要引起足夠的重視。隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，即使是肝癌患者，早期診治，仍具有較好的長(zhǎng)期生存期。

圖源：Pixabay

在發(fā)現(xiàn)新發(fā)肝結(jié)節(jié)時(shí)，要立即完善影像學(xué)檢查，明確診斷。臨床上，肝臟常用檢查包括超聲、CT和磁共振檢查。對(duì)于慢乙肝患者推薦常規(guī)3～6個(gè)月進(jìn)行相關(guān)的影像檢查。

1超聲檢查

超聲檢查因其便捷、實(shí)時(shí)及無輻射等優(yōu)勢(shì)，是臨床上廣泛應(yīng)用的影像方法之一，被作為肝臟疾病首選的篩查工具。但是在慢性乙肝導(dǎo)致的肝硬化再生結(jié)節(jié)的肝臟背景下，識(shí)別不典型增生結(jié)節(jié)和肝癌具有挑戰(zhàn)性。

2超聲造影

超聲造影可以動(dòng)態(tài)觀察肝臟病變血流灌注，目前也應(yīng)用于早期肝癌的診斷。

3 CT增強(qiáng)檢查

CT增強(qiáng)檢查是指南推薦使用的方法，與超聲相比，具有較高的空間分辨率，經(jīng)靜脈快速團(tuán)注對(duì)比劑后分別于不同延遲時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行肝臟動(dòng)脈期、門靜脈期和平衡期掃描，可用于分析病灶的強(qiáng)化方式和強(qiáng)化程度，評(píng)估病灶的肝動(dòng)脈和門靜脈供血情況，而有助于病變的定性診斷。

應(yīng)用圖像后處理技術(shù)，還可整體、直觀地顯示肝動(dòng)脈、門靜脈等血管。但是CT具有一定的輻射，且對(duì)于部分高度不典型增殖生結(jié)節(jié)與早期肝癌的鑒別診斷不夠敏感。

4磁共振增強(qiáng)掃描

磁共振增強(qiáng)掃描具有較高的軟組織分辨率，通過多序列成像，可以有效識(shí)別不同類型的結(jié)節(jié)，尤其是發(fā)現(xiàn)直徑≤2 cm的病灶，優(yōu)于超聲和CT增強(qiáng)。同時(shí)，磁共振還可以準(zhǔn)確評(píng)估肝癌是否侵犯門靜脈、肝靜脈,以及腹腔和腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

當(dāng)乙肝患者發(fā)現(xiàn)肝臟結(jié)節(jié)時(shí)，建議優(yōu)先選擇磁共振檢查。如果磁共振增強(qiáng)不能明確診斷時(shí)，最新的《肝細(xì)胞癌癌前病變的診斷和治療多學(xué)科專家共識(shí)（2020版）》推薦了更為可靠的肝內(nèi)結(jié)節(jié)鑒別診斷或篩選方法：肝膽特異性對(duì)比劑增強(qiáng)磁共振，也叫普美顯增強(qiáng)磁共振掃描。

5肝膽特異性對(duì)比劑增強(qiáng)磁共振

CT和磁共振造影劑為細(xì)胞外對(duì)比劑，而肝膽特異性對(duì)比劑同時(shí)具有細(xì)胞外對(duì)比劑和肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑的性能，除了常規(guī)三期動(dòng)脈增強(qiáng)（動(dòng)脈期、門脈期和平衡期）外，還擁有獨(dú)特的肝膽特異期。

對(duì)于各類結(jié)節(jié)均具有較高的特異識(shí)別能力，尤其對(duì)微小病灶（直徑≤1 cm）的檢出和鑒別診斷具有優(yōu)勢(shì)。

使用肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑可提高對(duì)直徑≤1 cm肝癌的檢出率，以及提高對(duì)肝癌診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性，可明顯提高微小肝癌的診斷敏感性，同時(shí)有助于鑒別高度異型不典型增生結(jié)節(jié)等癌前病變。

總之，慢性乙肝患者新發(fā)肝結(jié)節(jié)不一定就是癌，發(fā)現(xiàn)了肝結(jié)節(jié)不要認(rèn)為自己就得了不治之癥，也不要病急亂投醫(yī)，盡快到正規(guī)醫(yī)院檢查、明確診斷和治療才是正確的選擇。

供稿單位：《肝博士》編輯部

作者：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 袁杰 譚文莉

審核專家：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 李世穎

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